南京的晨光透过诊室的百叶窗，在地面投下细碎的光影。陈宗元刚把 “地域饮食影响” 的待请教问题写在笔记本首页，就见黄敬之教授领着一位患者走进来，手里拿着病例夹，笑着对他说：“今天这个病例有点特殊，你仔细看。”
患者是位三十多岁的女士，坐下后轻声说：“医生，我用激素治红斑狼疮两年了，最近总觉得矛盾 —— 手脚冰凉，喝再多热水也暖不过来，可又总口苦，大便黏糊糊的，冲不干净。” 陈宗元赶紧拿出问诊本，刚要记录，就愣住了 —— 手脚冰凉是阳虚，口苦、大便黏是湿热，这两种体质怎么会同时存在？他之前总觉得 “阳虚要温阳，湿热要清热，两者会冲突”，一时竟不知道该问什么。
黄教授看出他的困惑，让患者伸舌头：“你先看看她的舌苔。” 陈宗元凑过去，只见舌苔白腻，边缘却带着淡淡的黄，像蒙了一层薄油。“这是阳虚兼湿热。” 黄教授一边搭脉一边解释，“你摸她的手试试 —— 凉，但手心有汗，这不是纯阳虚，是‘阳虚夹湿，湿郁化热’，湿气裹着阳气，阳气散不出来，就手脚凉；湿气在体内化热，就口苦、大便黏。”
陈宗元伸手轻轻碰了碰患者的手背，果然凉得像刚从水里捞出来，可掌心却有点潮。“那…… 温阳的药会不会加重湿热？清热的药又会不会伤阳气？” 他忍不住问，脑子里已经开始想村里的患者 —— 郑叔总说手脚凉，最近又说 “嘴里发苦”，会不会也是这种混合体质？之前只按阳虚治，没加清热药，难怪效果不好。
“不会冲突，关键是选对药、配好比例。” 黄教授拿起笔开方，“附子 5g（先煎）温阳，黄柏 5g 清热，白术 12g 健脾居中调和 —— 附子温阳不助湿，黄柏清热不伤阳，白术把湿气运出去，三者搭配，既能散阳气里的湿，又能清湿气里的热。” 他把药方递给患者，又叮嘱：“别吃生冷的，也别喝凉茶，凉茶性寒，会加重阳虚。”
“凉茶？” 陈宗元心里一动，赶紧问，“患者要是像我们闽南人那样，夏天爱喝凉茶，是不是更容易出现这种混合体质？” 黄教授点头：“地域饮食影响很大，南方湿热重，再喝凉茶，寒湿裹着内热，就容易形成‘寒热错杂’的体质。你们村里患者要是常喝凉茶，调理时就得注意，不能光清热，也得兼顾温阳。”
这句话正好戳中陈宗元的待请教问题，他赶紧拿出笔记本：“教授，我村里有位张婶，喝凉茶喝多了，阴虚转湿热；还有位李二狗，爱喝啤酒，尿酸总反弹，您看地域饮食对激素体质的影响，有没有什么适配的建议？”
“这个得结合具体习惯调整。” 黄教授坐下，耐心解释，“比如喝凉茶的，清热时少用黄柏、黄连，多用茯苓、玉米须，利湿不伤阳；爱喝啤酒的，尿酸高是湿浊内阻，除了用土茯苓祛浊，还得加健脾药，脾运化好了，湿浊才排得出去。”
跟诊间隙，陈宗元赶紧拿出 “村里案例清单”，把李二狗和吴小弟的问题提出来。“李二狗用苓桂术甘汤降尿酸，偷偷喝了半瓶啤酒，关节有点红肿，该怎么调整？” 他问，手里的笔已经准备好了记录。
“在原方里加土茯苓 10g、玉米须 10g。” 黄教授说，“土茯苓能祛尿酸的浊，玉米须利尿，帮着把浊排出去，比单纯加量苓桂术甘汤管用。你得让他记录‘喝多少啤酒、关节肿到什么程度’，建立饮食和症状的关联，他才知道不能喝。” 陈宗元赶紧在 “李二狗方案” 旁标注：“加土茯苓 10g + 玉米须 10g（村里玉米须多，晒干方便用），让家属帮忙记‘啤酒量 - 红肿评分’。”
“还有吴小弟，12 岁，用激素后没胃口，之前石斛减到 2g，想加健脾药，哪种适合孩子？” 陈宗元又问，想起吴小弟不爱吃中药，总说 “苦”。黄教授笑了：“加山药 10g，山药健脾不滋腻，味道也平和，你们闽南人常用来煮甜汤，孩子容易接受。别用白术，白术有点苦，孩子可能不喝。” 陈宗元立刻标注：“加山药 10g，可煮成山药水兑药，或煮粥时加（闽南家常吃法，吴小弟妈妈会做），观察食欲变化。”
正说着，黄教授从抽屉里拿出一张表格，递给陈宗元：“这是‘激素患者生活习惯问卷’，里面有饮食、作息、运动 12 项，比你口头问详细，比如‘每周喝几次凉茶’‘每次喝多少啤酒’，这些都能预判体质变化。你村里患者之前可能漏了很多细节，回去让他们填填。”
陈宗元接过问卷，仔细看 ——“饮食偏好” 里有 “是否常喝凉茶 \/ 啤酒 \/ 奶茶”，“作息” 里有 “是否熬夜”，“运动” 里有 “是否久坐”，正好对应村里患者的情况：张婶 “每天 1 碗凉茶”，李二狗 “每周 3 次啤酒”，郑叔 “天天坐在门口抽烟，不运动”。他赶紧复印了两份，一份夹在笔记本里，一份放进帆布包，心里想着：“回去先给老患者填，比如赵秀芬，之前没问她‘术后有没有熬夜’，说不定影响恢复。”
下午快下班时，陈宗元终于找到机会，想请教 “如何量化术后胃黏膜修复程度”—— 赵秀芬术后用药一直谨慎，想知道什么时候能加附子剂量。可刚开口，护士就进来说：“黄教授，急诊有个激素肾病患者，需要您去会诊。” 黄教授抱歉地笑了笑：“下次再聊，你先观察患者‘进食量’和‘大便’，这两个指标很重要。”
陈宗元只好把问题记在笔记本上，标注 “待补问：术后胃黏膜修复量化 —— 进食量、大便成形情况”。刚放下笔，手机就响了，是吴大爷发来的消息：“宗元，赵秀芬喝了附子 4g + 麦冬 3g，口干好了，可疼痛评分还有 4 分，要不要加量？”
陈宗元看着消息，心里纠结起来 —— 加到 5g 怕胃不耐受，不加又怕疼痛缓解慢。他想了想，回复：“先不加量，让她多喝小米粥护胃，我回村后看舌苔再调整。” 放下手机，他叹了口气，心里更盼着早点回村，能亲眼给赵秀芬面诊，不像现在这样只能远程猜。
晚上回到旅馆，陈宗元把今天的内容整理成 “跟诊实操笔记”：特殊病例用药逻辑（阳虚兼湿热：附子 + 黄柏 + 白术）、李二狗方案调整（加土茯苓 + 玉米须）、吴小弟方案（加山药），还有生活习惯问卷的使用重点。他在笔记本上写下 “回村首要任务”：1. 给老患者填生活习惯问卷 2. 调整刘桂兰（加茯苓 + 炒麦芽）、吴小弟（加山药）方案 3. 检查郑叔是否为阳虚夹湿。
整理完，他给林月娥发了条消息：“月娥，帮我打印几十份‘激素患者生活习惯问卷’，回来给村民填，尤其是张婶、李二狗他们。” 林月娥很快回复：“好嘞，我明天就去镇上打印，顺便给问卷加个闽南话注释，老人家看得懂。” 陈宗元看着回复，心里暖暖的 —— 有村里人的帮忙，回去推行新方案会顺利很多。
窗外的南京夜景亮了起来，陈宗元看着笔记本上的 “混合体质” 标注，突然想起之前给村里患者辨证时，总习惯 “非此即彼”，忽略了 “兼夹证”，比如郑叔的阳虚夹湿、刘桂兰的阴虚夹脾虚。他拿出笔，在笔记本上画了个 “体质兼夹示意图”，标注 “村里可能存在的混合体质：阳虚夹湿、阴虚夹脾虚、湿热夹食积”，提醒自己回村后重新排查。