72《黄帝内经》第73章： “重实” 之深度剖析：洞察疾病的复杂实象》
一、标题阐释与引言
“何谓重实” 这一问题，在中医经典《素问·通评虚实论》中开启了对一种特殊病症状态的探索。重实，作为中医病机学中的一个重要概念，反映了疾病发展过程中邪气与正气的一种极端对峙局面。它不仅关乎疾病的诊断与治疗，更体现了中医对人体病理变化细致入微的观察和深刻理解。在本篇中，我们将深入剖析 “重实” 的内涵、表现、临床意义以及其背后蕴含的中医理论智慧，力求全面且深入地揭示这一概念的奥秘。
二、重实的基本概念解读
“所谓重实，如大热病人，邪气甚热，而脉象又盛满，内外俱实，便叫重实。” 从这段经典论述中，我们能清晰梳理出重实的核心要素。重实，强调的是邪气的极度亢盛，且这种亢盛在人体的内外都有鲜明体现。以大热病人为例，这里的 “大热” 表明邪气的性质为热邪，且热邪的势力极为强盛。热邪侵袭人体后，正邪交争激烈，导致人体出现高热的症状，这是外在的表现。而脉象盛满，意味着脉象不仅有力，而且呈现出充实、盈满的状态，反映了体内气血因邪气的鼓动而处于一种亢奋但又紊乱的运行状态，这是内在的反映。内外皆实，是重实的关键特征，它揭示了疾病在这一阶段的严重程度和复杂性。
在中医理论中，邪气的种类繁多，除了热邪，还有寒邪、风邪、湿邪等。但在重实的状态下，热邪较为典型，因其具有炎上、燔灼的特性，容易迅速充斥人体，造成表里俱热的局面。而脉象的盛满，是气血与邪气相互作用的结果。正常情况下，脉象应是和缓、从容，反映人体气血的平稳运行。当邪气盛时，气血为了抵御邪气，会加速运行，从而使脉象呈现出盛满之象。但这种盛满并非是健康的气血充足之象，而是邪气逼迫气血的一种异常表现。
三、重实的临床表现及机理
（一）外在表现
1.高热：大热病人的高热是重实最直观的外在表现。热邪侵袭人体，首先会扰乱人体的体温调节机制。人体的阳气具有温煦作用，正常情况下，阳气的运行是有序且适度的。但当热邪入侵，就如同往平静的湖面投入一颗巨石，打破了阳气的平衡。热邪助长了阳气的亢盛，使得体温不断升高。患者可能会出现体温超过 39 摄氏度，甚至更高的情况，且持续不退。同时，热邪还会迫使津液外泄，出现大汗淋漓的症状。然而，这种出汗并非是正常的散热机制，而是热邪逼迫津液外出，往往出汗后体温并不会下降，反而会因为津液的流失而加重病情。
2.面红目赤：热邪具有向上的特性，它会循着经络向上熏蒸头面部。面部的气血在热邪的鼓动下，变得充盈而旺盛，导致面色通红，如同涂了一层红色的颜料。眼睛作为人体的重要器官，也会受到热邪的影响。目为肝之窍，肝受邪热影响，会使眼睛出现红肿、疼痛、干涩等症状，患者可能会感觉眼睛有灼热感，视物也可能会出现模糊。
3.口渴喜冷饮：热邪在体内燔灼，会大量消耗人体的津液。津液是人体维持正常生理活动的重要物质，具有滋润和濡养的作用。当津液被热邪耗伤后，人体就会出现口渴的感觉。患者会特别喜欢饮用冷饮，试图通过冷饮来缓解体内的燥热。但这种解渴往往是暂时的，因为热邪不除，津液会持续被消耗。
（二）内在表现
1.脉象盛满：如前文所述，脉象盛满是重实的重要内在特征。从脉象的形成原理来看，心脏的搏动是推动血液在脉管中运行的动力，而脉象则是气血在脉管中运行情况的外在反映。当热邪入侵人体，气血为了对抗邪气，会加快运行速度，同时心脏的搏动也会加强。这就使得脉象在指下呈现出充实、有力、饱满的感觉，如同充满气的皮球，富有弹性且张力十足。这种脉象的变化，提示医生体内邪气的强盛和气血的亢奋状态。
2.脏腑功能紊乱：热邪不仅会在体表造成一系列症状，还会深入脏腑，扰乱脏腑的正常功能。以心为例，心在五行中属火，热邪与心同气相求，容易侵犯心脏。热扰心神，会导致患者出现心烦意乱、失眠多梦、甚至神昏谵语等症状。热邪侵犯肺脏，会影响肺的宣发和肃降功能，出现咳嗽、气喘、呼吸急促等症状，且咳出的痰液往往是黄色、黏稠的，这是热邪炼液为痰的结果。侵犯胃肠，会使胃肠的运化功能失常，出现腹痛、便秘或腹泻等症状，便秘时大便干结如羊屎，腹泻时则便下黄臭。
四、重实在临床中的诊断与鉴别
（一）诊断要点
在临床诊断中，判断重实主要依据患者的症状、体征和脉象。首先，患者的高热、面红目赤、口渴喜冷饮等外在症状是重要的线索，这些症状提示热邪的存在且较为强盛。其次，脉象盛满是关键的诊断依据之一，通过切脉，医生可以感知脉象的有力程度和充实状态。同时，还需要结合患者的病史、发病季节等因素综合判断。例如，在夏季炎热季节，出现高热等症状，且脉象盛满，重实的可能性就相对较大。此外，询问患者的伴随症状，如是否有头痛、关节疼痛等，也有助于进一步明确诊断。如果患者伴有头痛，可能是热邪循经上扰头部；伴有关节疼痛，可能是热邪流注关节，导致气血不通。
（二）鉴别诊断
重实需要与一些类似的病症进行鉴别。与一般的实证相比，重实的邪气更为强盛，症状也更为严重。一般实证可能仅有某一方面的邪气盛，如单纯的风寒表实证，主要表现为恶寒、发热、无汗等，脉象多为浮紧，但程度相对较轻，不会出现脉象盛满这种极端的情况。与虚证的鉴别则更为明显，虚证主要表现为正气不足，如面色苍白、神疲乏力、脉象虚弱等，与重实的高热、脉象盛满等表现截然不同。此外，还需要与虚实夹杂证进行区分。虚实夹杂证既有正气虚的表现，又有邪气实的症状，而重实则是以邪气实为主，正气虽然也在抗争，但尚未出现明显的虚损症状。例如，在一些慢性疾病的急性发作期，可能会出现虚实夹杂的情况，患者既有久病的面色萎黄、气短等正气虚症状，又有突然出现的高热、咳嗽等邪气实症状，这与重实的单纯邪气盛状态是有区别的。
五、重实的治疗原则与方法
（一）治疗原则
重实的治疗原则是以祛邪为主，迅速清除体内强盛的邪气，以恢复人体的阴阳平衡。因为在重实状态下，邪气占据主导地位，对人体的危害极大，若不及时祛邪，邪气会进一步损伤正气，导致病情恶化。但在祛邪的过程中，也需要注意顾护正气，避免因过度祛邪而损伤人体的正气。例如，在使用清热泻火药物时，要根据患者的体质和病情，适当调整药物的剂量和种类，防止苦寒药物损伤脾胃阳气。
（二）治疗方法
1.清热泻火：针对热邪亢盛的重实之证，清热泻火是主要的治疗方法。常用的方剂有白虎汤、黄连解毒汤等。白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成，石膏和知母具有清热泻火的功效，能清泻肺胃之热，粳米和甘草则可以顾护脾胃，防止清热药物损伤脾胃。黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成，这四味药均为苦寒之品，能清热泻火解毒，适用于热邪充斥三焦的重实之证。在用药时，要根据患者的具体症状进行加减。若患者出现高热惊厥，可加用羚羊角、钩藤等清热息风之品；若出现便秘，可加大黄、芒硝等泻下通便药物。
2.凉血解毒：当热邪深入血分，导致血热妄行，出现吐血、衄血、斑疹等症状时，需要采用凉血解毒的方法。犀角地黄汤是常用的方剂，由犀角（现多用水牛角代替）、生地黄、芍药、牡丹皮组成。犀角能清热凉血解毒，生地黄能清热养阴生津，芍药和牡丹皮能凉血散瘀。通过凉血解毒，可以清除血分的热邪，防止热邪进一步损伤血络，同时还能缓解斑疹等症状。
3.通腑泻热：热邪在体内积聚，往往会导致胃肠积热，出现腹痛、便秘等症状。此时，通腑泻热是有效的治疗手段。大承气汤是代表方剂，由大黄、芒硝、厚朴、枳实组成。大黄能泻下攻积、清热泻火，芒硝能软坚润燥，厚朴和枳实能行气消痞，四味药合用，能迅速攻下胃肠积热，使邪热从肠道排出。但通腑泻热法不宜久用，以免损伤正气。
六、重实与中医理论体系的关联
（一）与阴阳学说的关联
阴阳学说认为，人体的阴阳平衡是维持健康的基础。在重实状态下，热邪作为阳邪，过度亢盛，导致人体的阴阳失衡，阳盛则阴衰。热邪的燔灼会大量消耗人体的阴液，使得阴液相对不足。例如，高热会导致津液耗伤，出现口渴、咽干等阴液亏虚的症状。中医治疗重实，就是通过清热泻火等方法，抑制阳邪的亢盛，补充阴液的不足，使阴阳重新恢复平衡。同时，在判断重实的预后时，阴阳学说也具有重要的指导意义。如果在治疗过程中，能够及时纠正阴阳失衡，使阳气不再过盛，阴液得以恢复，那么病情就会向好的方向发展；反之，如果阴阳失衡进一步加剧，阳气继续亢盛，阴液持续耗竭，就可能会出现亡阴、亡阳等严重后果。
（二）与五行学说的关联
五行学说将人体的五脏六腑与自然界的五行（木、火、土、金、水）相对应，认为五脏之间存在相生相克的关系。在重实状态下，热邪主要侵犯与火相关的脏腑，如心、小肠等。同时，热邪还会通过五行相生相克的关系，影响其他脏腑。例如，心属火，肺属金，火克金，热邪过盛时，会对肺脏造成损伤，出现咳嗽、气喘等症状。在治疗重实时，也可以运用五行学说的原理。比如，采用滋水涵木的方法，通过滋养肾水（水克火），来抑制心火的亢盛；或者采用佐金平木的方法，通过清泻肺金之热，来制约肝木的过旺，因为在热邪亢盛的情况下，往往会出现木火刑金的情况。
（三）与经络学说的关联
经络是人体气血运行的通道，内连脏腑，外络肢节。热邪在人体的传变，往往是循着经络进行的。当热邪侵袭人体，首先会侵犯体表的经络，导致体表经络气血不畅，出现发热、恶寒等症状。随着病情的发展，热邪会沿着经络深入脏腑。例如，手太阴肺经是热邪容易侵犯的经络之一，热邪侵犯肺经，会导致肺经气血壅滞，出现咳嗽、胸痛等症状。在治疗重实时，了解经络学说有助于准确地判断热邪的传变路径和部位，从而选择合适的穴位进行针灸治疗。比如，当热邪侵犯肺经时，可以选取肺经的穴位，如列缺、太渊等进行针刺，以疏通经络气血，清泻热邪。
七、重实概念对现代医学的启示
在现代医学中，重实的概念虽然没有以完全相同的形式存在，但其中蕴含的对疾病严重程度和病机的认识，对现代医学有着一定的启示作用。从疾病的严重程度判断来看，重实类似于现代医学中的重症感染、高热惊厥等病症。在这些病症中，病原体（类似于中医的邪气）大量繁殖，导致机体出现严重的炎症反应，与中医重实中邪气盛的情况相似。现代医学在治疗这些病症时，也强调及时控制病原体，减轻炎症反应，这与中医重实以祛邪为主的治疗原则是相通的。
在治疗方法上，中医重实的清热泻火、凉血解毒等方法，也为现代医学提供了思路。例如，在治疗感染性疾病时，现代医学使用的抗生素可以抑制病原体的生长繁殖，类似于中医的祛邪；而使用的清热解毒类中药，如双黄连、清开灵等，其作用机制也与中医的清热泻火、凉血解毒相契合。此外，中医重实治疗中注重顾护正气的理念，也提醒现代医学在治疗重症疾病时，要关注患者的整体状况，避免过度治疗对患者身体造成损伤。
八、结语
“何谓重实” 这一命题，在中医经典《素问·通评虚实论》中虽寥寥数语，却蕴含着丰富而深刻的内涵。通过对重实的概念解读、临床表现、临床诊断与治疗，以及与中医理论体系的关联分析，我们对这一概念有了更为全面和深入的认识。重实不仅是中医对疾病一种特殊状态的精准概括，更是中医理论与临床实践相结合的生动体现。它反映了中医对人体病理变化的独特见解，以及在治疗疾病时的整体观念和辨证论治思想。同时，重实概念对现代医学也具有一定的启示意义，为中西医结合治疗疾病提供了新的思考方向。在未来的医学发展中，我们应继续深入挖掘中医经典中的智慧，让古老的中医理论在现代医学的舞台上绽放新的光彩。